Industria de la salud mental: ¿podemos hablar?

POR Ronald W. Dworkin
 Muchos estadounidenses se sienten solos e infelices. Esta angustia no es nada nuevo; desde los años 40 ya se perfilaba en la sociedad norteamericana. Ahora, la terapia contra ese sentimiento no recurre de inmediato a la ayuda profesional sino a algo más cercano al paciente: a las personas que lo rodean
En Estados Unidos hay 77 mil psicólogos clínicos, 192 mil trabajadores sociales clínicos, 105 mil consejeros de salud mental, 50 mil terapeutas matrimoniales y familiares, 17 mil enfermeras de psicoterapia y 30 mil orientadores. La mayoría de estos profesionales pasa sus días ayudando a las personas a hacer frente a problemas de la vida cotidiana, no a una enfermedad mental real. Más de la mitad de los pacientes en terapia ni siquiera califica para un diagnóstico psiquiátrico. Además, hay 400 mil trabajadores sociales no clínicos y 220 mil consejeros de abuso de sustancias que trabajan fuera del sistema oficial de salud mental ofreciendo a los clientes asesoramiento psicológico informal.
Compare las cifras anteriores con las de finales de los años 40 del siglo pasado, cuando sólo había 2 mil 500 psicólogos clínicos y 30 mil trabajadores sociales en Estados Unidos. Los terapeutas matrimoniales familiares no llegaban a 500 en esos días, los consejeros trabajaban principalmente en la orientación vocacional, y las enfermeras de psicoterapia y los orientadores ni siquiera existían. La Unión Americana ha experimentado un aumento de más de 100 veces en el número de cuidadores profesionales en los últimos 60 años, aunque la población en general sólo se ha duplicado.
¿Cómo se explica ese cambio tan grande? Es cierto que los cuidadores profesionales se promueven agresivamente, pero eso no explica por qué sus servicios tienen tan alta demanda. Por ejemplo, las restricciones sobre quién puede “cuidar” ha creado una escasez que los especialistas con credenciales difícilmente satisfacen. Sin embargo, orientadores que carecen de licencias han aumentado al mismo ritmo que los médicos con cédula profesional.
En busca de un amigo verdadero
La respuesta está en la misma sociedad, en la cultura general. El pueblo estadounidense quiere cuidadores profesionales. Sin embargo, la explicación convencional cultural para su deseo es igualmente errónea. Muchos conservadores ven con recelo a la psicoterapia; piensan que fomenta el autoabsorción, lo que conduce a más problemas emocionales que sólo pueden ser tratados con más terapia. A partir de esto, el crecimiento en el número de terapeutas. Esta opinión precede a la obra La cultura del narcisismo (1979) de Christopher Lasch, y aunque este autor no es un conservador, él la popularizó. Muchos conservadores han aceptado esta propuesta, los más recientes Sally Satel y Christina Hoff Sommers en el libro One Nation Under Therapy (Una nación en tratamiento), así como Milton Joyce en The Road to Malpsychia.
Sin embargo, este discurso es sólo una verdad a medias. Muchas personas que acuden a los consejeros no comparten nada con el estereotipo de autoabsorción neurótico. Por el contrario, es gente promedio con valores convencionales que se enfrenta a problemas reales, pero que no tiene a nadie con quien hablar. Una tercera parte de la población estadounidense ha sido objeto de algún tipo de psicoterapia. Se ejerce presión sobre la imaginación para pensar que la mayoría de ellos es narcisista.
Por otra parte, la psicoterapia ha experimentado un cambio enorme en los últimos años, haciendo a un lado la mayoría de sus tendencias narcisistas. El psicoanálisis tradicional a largo plazo, en el que un terapeuta pasa años estudiando detenidamente los detalles más insignificantes de la vida del paciente, ha dado paso a lo que se llama “terapia a corto plazo”, un tratamiento realizado en un periodo de 20 sesiones y que por lo general no dura más allá de seis periodos de sesiones. La psicoterapia tradicional trata de explicar el problema de una persona en profundidad, la terapia a corto plazo sólo trata de resolver ese problema. La mayoría de los psicólogos, trabajadores sociales, consejeros y orientadores opera actualmente en el marco de la terapia a corto plazo. Al centrarse en el problema de una persona, la terapia a corto plazo imita la experiencia de una amistad verdadera. La gente no espera un verdadero amigo para psicoanalizarse cuando tiene un problema; espera un amigo que le sugiera un curso de acción o por lo menos que le levante el ánimo. Espera un amigo para que la asesore o ayude a sentirse mejor.
De hecho, este estilo terapéutico nuevo es clave para comprender el crecimiento del número de cuidadores profesionales y del surgimiento de toda una “industria de la atención”. Los profesionales del cuidado hoy ofrecen el mismo servicio a gente sola y que no se siente feliz. Lo hacen porque muchos estadounidenses se sienten solos e infelices.
¿Y la autoestima?
Los estudios recientes confirman el triste estado de las cosas. En 1985, 10 por ciento de los estadounidenses no tenía un interlocutor de cualquier tipo; en 2004, la cifra había aumentado a 25 por ciento. En 1985, 15 por ciento de los norteamericanos tenía sólo una persona con quien hablar de un problema cotidiano, algo que incluso los más optimistas consideran un apoyo social inadecuado, ya que hace a una persona muy vulnerable a la pérdida de esa relación solitaria. En 2004, el número había aumentado 20 por ciento.
La mitad de los estadunidenses se encuentra sola. No sólo solitaria sino también infeliz. Se estima que 20 por ciento de la población presenta síntomas de ansiedad y depresión, y en algunos estados la prevalencia de los síntomas está más cercana a 30 por ciento. Se calcula que 95 por ciento de los estadounidenses tiene una baja autoestima. En consonancia con estas tendencias, al menos 15 por ciento de los estadounidenses está ahora bajo una droga psicoactiva en un determinado momento. (1)
La gente quiere ser capaz de ir en su vida cotidiana con el conocimiento de que alguien está allí para ella. Esta verdad básica condujo al surgimiento de la industria del cuidado. Millones de personas infelices usan consejeros profesionales para compensar no tener con quien hablar sobre sus problemas cotidianos. Mujeres separadas y divorciadas utilizan la psicoterapia sobre todo. Debido a que la industria del cuidado se erigió rápidamente, y a que la relación amorosa se aproxima a la experiencia de la amistad verdadera, y a que la “solución del cuidado” a la soledad y la infelicidad en masa parece que funciona, no molesta mucho a la gente.
Sin embargo, la industria del cuidado es una creación artificial sin precedentes históricos. Las ruedas de la vida siguen rodando por ahí con una suavidad seductora en América –la gente todavía levanta negocios y va a trabajar—, pero las ruedas no giran por sí mismas. La habilidad y el cuidado de profesionales capacitados son necesarios para mantenerlas en movimiento, y la tarea no es fácil. En nuestras propias narices una revolución se ha producido en la dimensión personal de la vida, de tal manera que millones de estadounidenses ahora deben pagar a los profesionales para escuchar los problemas de su vida cotidiana.
“La edad de la ansiedad”
Los estudiantes de la cultura estadounidense han sentido la necesidad de volver a los orígenes de la sensibilidad de hoy, pero ninguno de ellos ha llegado aún. Siempre se detienen en la turbulenta década de los 60, pero para entender el surgimiento de la industria del cuidado mental que hay que retroceder una década más, a los 50, un decenio aparentemente plácido, cuando la felicidad y la soledad de masas comenzaron.
Tan grande era la infelicidad de la gente en los años 50, y tan de repente comenzó a emerger, que las autoridades políticas y médicas se refirieron a ella como una “crisis de salud mental”. Los índices de alcoholismo y delincuencia juvenil se dispararon en esa década, lo que las revistas populares denominaron “La edad de la ansiedad”. Los signos y síntomas de enfermedad mental fueron irreversibles. Sólo en Manhattan 82 por ciento de la población mostró evidencia de ansiedad o depresión. De los 1.4 millones de estadounidenses en hospitales en un día cualquiera en los años 50, 730 mil estaban en los hospitales psiquiátricos, con la mitad de esos pacientes nuevos cada año.
Se estima que una de cada tres familias estadounidenses tenía por lo menos a uno de sus miembros en un hospital mental en algún momento de dicha década. Otras 300 mil personas solicitaban ayuda anualmente en clínicas psiquiátricas externas. Miles más fueron rechazados por falta de personal especializado en salud mental. Los afectados no sólo fueron los militares veteranos, sino gente de todos los estratos sociales, entre ellas amas de casa ansiosas, hombres de negocios frustrados y adolescentes rebeldes, muchos de ellos después de haber luchado contra una vida repugnante en sus mentes. Aunque tuvieran éxito en sofocar los reproches de su conciencia, aún no podían apaciguar su ansiedad y temores.
Esta crisis de salud mental nunca ha terminado. La Edad de la Ansiedad de los años 50 se convirtió en la Era de la Depresión en los 70, 80 y 90. Aunque los medios de comunicación han cambiado el énfasis, es la misma crisis.
La soledad en masa surgió poco tiempo después. Durante la posguerra, los estadounidenses se hicieron más errantes que nunca, de modo que para 1970 una quinta parte de ellos vivía en un lugar diferente al de su origen. Asimismo, la naturaleza de esa movilidad había cambiado: en lugar de viajar en grupo, los estadounidenses generalmente se trasladaban solos a las nuevas ciudades y no conocían a nadie cuando llegaron. Los años 60 también fueron testigos de proyectos de renovación urbana que derribaron vecindarios pobres pero vibrantes de los centros de las ciudades compuestas por familias extensas de inmigrantes y amigos, para ser reemplazados por viviendas públicas o lujosos departamentos de gran altura. Los antiguos habitantes de esos barrios se mudaron a los suburbios, donde las distancias extensas hicieron imposible el concepto de “aldeas urbanas”. En tercer lugar, el número de estadounidenses que asistía a la iglesia o a la sinagoga semanalmente se redujo en casi 40 por ciento desde la década anterior, dejando a muchos estadounidenses sin el grupo de pares sostenidos por una religión organizada.
Una revolución en las dinámicas interpersonales comprometió aún más la vida social de las personas. Los grupos de pares descritos por los sociólogos de los años 50 estaban compuestos generalmente de figuras de autoridad, parientes y amigos. Durante las décadas 60 y 70 el resentimiento contra las figuras de autoridad alcanzó escalas intensas de furia colectiva. Los policías eran “cerdos”, los soldados eran “asesinos de bebés”, los clérigos eran despreciados y a los profesores se les gritaba en el aula. El hecho de que algunas de estas figuras de autoridad parecían haber sido infectadas con la duda empeoró su impotencia. La desintegración de la familia también se incrementó en este periodo, ya sea mediante el aumento de los divorcios o por la “brecha generacional”, provocando que las familias se distanciaran. Por último, la nueva economía atrajo a un gran número de mujeres hacia la fuerza laboral, mientras que los estadounidenses en general comenzaron a trabajar más horas. La vida se hizo más agitada. Ya aislados por la vida suburbana, mucha gente se encontró con que no tenía el tiempo ni la energía para escuchar con comprensión los problemas de un amigo. La desaparición progresiva de las figuras de autoridad tradicionales y la tensión añadida en las familias y la amistad, los grupos de pares se derrumbaron.
Muchedumbre solitaria
Sin embargo, incluso la soledad masiva tiene sus raíces en los años 50, al igual que la infelicidad de masas de hoy. La soledad masiva que arrancó en las décadas 60 y 70, y que continúa hasta ahora, es una soledad exterior. Pero una soledad interior ya había comenzado en los 50. Este hecho es a menudo ignorado, ya que se creía que el pensamiento de grupo y el conformismo dominaron profundamente ese decenio. En una sociedad como la de los 50 de Estados Unidos, donde los grupos de pares en el hogar y el trabajo vigilaban casi todos los aspectos de la vida, la soledad parece haber sido imposible. Incluso los sociólogos de la época apenas si escribieron sobre el tema, centrándose en cambio en el conformismo.
Gran parte de la sociología escrita en los años 50 dejó de ser atendida después de que ese lapso terminó, ya que el individualismo agresivo de las dos décadas siguientes (60 y 70) hizo del conformismo el menor de los problemas de la sociedad. Debido a que este individualismo agresivo condujo a la soledad exterior, un problema grave en sí mismo, el conflicto de la soledad masiva fue fechada de manera natural en los años 60 y 70, y la soledad interior más sutil de los 50 fue olvidada.
Sin embargo, el título del libro más famoso de la sociología de los 50 es The Lonely Crowd (La multitud solitaria). Aunque los autores sólo mencionan la soledad en cinco ocasiones en la obra, dedicando la mayor parte de su análisis a lo contrario de la soledad –por ejemplo, a la obsesión de la gente con ser popular o la opresión del grupo de pares—, abordan la soledad en la primera página de su trabajo, observando cómo el carácter de estadounidense nuevo, paradójicamente, “sigue siendo miembro de la muchedumbre solitaria, porque él nunca llega muy cerca de los otros [sus] compañeros o de sí mismo”. Esta es la soledad interior. Captura la paradoja de una amistad sin ninguna conexión real entre las personas.
La infelicidad y la soledad de masas provocaron el surgimiento de la industria del cuidado mental. De hecho, es el por qué la industria comenzó a cuidar su crecimiento exponencial durante los conservadores años 50 y no en la liberal década de los 60. Fue en los 50, no en los 60, que la psicoterapia se ampliamente popular en Estados Unidos. La novedosa terapia por sí sola no puede explicar su repentina popularidad en los 50. Freud introdujo las ideas psicoanalíticas a Estados Unidos durante su visita a ese país en 1909. En las siguientes cuatro décadas, periodistas, artistas e intelectuales debatieron acaloradamente sus ideas en el espacio público. Sin embargo, no fue sino hasta los 50 que esas ideas penetraron en la cultura popular.
Hasta cierto punto la industria del cuidado no tuvo más remedio que intervenir. La crisis de la salud mental y la soledad fueron los acontecimientos revolucionarios de masas que generaron turbulencias reales. La gente se encontró con más problemas emocionales que nunca y nadie con quién hablar. Era una situación intolerable. De ahí la creación del ethos del cuidado, la industria del cuidado y de los miles de profesionales de la atención que la definen.
Hace 40 años, en su libro ya clásico El triunfo de la terapéutica, el sociólogo Philip Rieff aducía que el gran cambio había llegado de occidente. Una “cultura terapéutica” basada en la psicoterapia, escribió, había sustituido al ethos de la sociedad tradicional. Rieff no sabía lo que significaba ese cambio. Tampoco sabía si tal sociedad duraría mucho. Él no lo podía saber, porque publicó su libro en 1965, cuando la infelicidad y la soledad masivas acababan de tener lugar. Pero ahora lo sabemos. Lo que Rieff  había observado fueron los primeros indicios de un nuevo orden social, que se basaría en una red nacional que abarca de los profesionales de cuidado. Hoy en día, innumerables instituciones y millones de personas dependen en mayor o menor grado de la industria de cuidado. La terapia ya no es sólo una “cultura”. El cuidado profesional se ha convertido en nuestra forma de vida.
Tomado de y para leer el artículo completo: Policy Review, Núm. 161. Hoover Institution Stanford University, Junio 2010.
Traducción y edición: José Luis Durán King.

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